Nama: [Nama Pelamar]
Tempat dan Tanggal Lahir: [Sesuai KTP]
NIK: [Sesuai KTP]
Jenis Kelamin: ...
Pendidikan Terakhir: [Misalnya: S1 Hubungan Internasional]
Alamat: [Sesuai KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
Memiliki tinggi badan: 168 (dalam centimeter);
Memiliki berat badan: 56 (dalam kilogram);
Dengan demikian, BMI saya adalah NORMAL/IDEAL (Rumus BMI adalah berat badan dibagi tinggi badan kuadrat).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia dituntut baik secara perdata maupun pidana. Serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kejaksaan RI apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
[Nama Kota], [Tanggal] 2023