Nomor telepon/HP:
Alamat e-mail:
Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan HAM, saya menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa saya:
Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Memiliki karakteristik pribadi sebagai penyelenggara pelayanan publik.
Mampu berperan sebagai perekat NKRI.
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN/BUMD, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.