Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah [Nama Desa/Lurah], Kecamatan [Nama Kecamatan], Kabupaten [Nama Kabupaten], dengan sebenarnya menyatakan bahwa:
Nama: [Nama Anda]
NIK KTP: [Nomor KTP Anda]
Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin Anda]
Tempat Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir Anda]
Agama: [Agama Anda]
Status Pernikahan: [Status Pernikahan Anda]
Alamat: [Alamat Anda]