Tidak pernah dipidana karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 tahun atau lebih.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai CPNS, TNI, Polri, atau pegawai swasta termasuk BUMN/BUMD.
Tidak berstatus sebagai CPNS, PNS, TNI, atau Polri.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
... [dan seterusnya hingga 10 poin]
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta menerima sanksi dari pemerintah jika pernyataan ini tidak benar.
[Tanggal, Bulan, Tahun]
Yang Membuat Pernyataan,
e-Meterai Rp. 10.000,-
[Tanda Tangan dan Nama Lengkap Anda]
BACA JUGA:Gagal Bisa Jadi Lulus, Begini Sistem Kelulusan Seleksi CPNS KPK 2023
Semoga Anda sukses dalam seleksi CPNS KPK 2023 dan dapat berkontribusi dalam upaya pemberantasan korupsi di Indonesia.