Saya mematuhi peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tanggal: .........................
Yang membuat pernyataan,
e-Materai Rp 10.000.
(NAMA LENGKAP)